働いていたらほぼ確実にどこかで遭遇してしまう「急変」
急変って厳密な定義はないんですけど、「急変とは、予想される臨床経過から大きく外れる変化、特に大きなバイタルサイン（VS）の変化を伴う生命の危機のこと」ととらえています。
みんな大嫌い急変対応！たぶん。「急に状態が変わってバタバタしちゃうやん。」「頭フル回転して疲れが倍増しちゃうやん。」「患者さんがつらい状態になっているの考えると萎えるやん。」てな感じかな。しかし、そこをしないといけないのが看護師の運命です。
急変するってわかったら少し楽にはならないけど、ほんの少し楽になると思います。それなら急変するってわかるのか？実は、本当に予測がつかない急変は少なく、誰かが気づいているとのことが多いんです。
患者の普段の様子は看護師が一番よく知っている。つまり、発生した急変、急変の予兆には、看護師が一番初めに気付く可能性が高い。
今回は少しでも急変に対して、不安を取り除けられるように魔法をかけますので最後まで読んでみてください。
それではレベルアップできるようにいってみましょう！！
バイタルサインの重要性
収縮期血圧が80ｍｍHgって低いですよね。私の普段の収縮期血圧は100ｍｍHgあるかないかくらいです。これなら差ほど心配ないですよね。しかし、高血圧の既往があり、降圧剤を内服していない患者で、普段の拡張期血圧が150ｍｍHgだとどうですか？これだとヤバいと思いますよね。つまり、バイタルサインは、その値だけではなく、普段との変化も見ることが重要です。
基本的なことからいきましょう
VSとは
- 血圧：ｍｍHg 触診での脈の触れ具合
- 脈拍：実測 モニター表示
- 呼吸数：実測 モニター表示
- 体温：℃
- 意識レベル：寝ている？薬剤の影響？
血圧
血圧を規定する要素とは
→循環血液量 血管伸縮性 大動脈弁 心筋壁の伸縮性 心拍出量 血液粘度
急変時すぐに血圧を知りたい場合
頸動脈のみ触知可：60～70ｍｍHg 大腿動脈も触知可：70～80ｍｍHg 橈骨動脈も触知可：80ｍｍHg以上 3つとも触知不可：60ｍｍHg未満
上記は急変時に役に立つから覚えておきましょう。
・病態によっても血圧の変化があるんですよ。
・出血性ショック
早期では脈圧が狭くなり、拡張期血圧が105/95のように上昇します。難しい話になるけど、心拍出量の減少と交感神経の緊張がノルアドレナリンによって血管壁の緊張が増加して拡張期血圧が上昇します。
・敗血症性ショック、アナフィラキシーショック（早期）
早期の場合は拡張期圧が低い状態で血管の収縮が起きますが、心室の後負荷が減少しているので血圧は維持されたままに見える。ちなみに晩期では収縮期血圧は低下します。
収縮期血圧ばかり意識する人が多いこの世の中ですが、拡張期血圧が悪いと何を意味しているか分かりますか？血管壁（特に動脈）の伸縮性が低下してきているので動脈硬化が言えます。
脈拍 体温
脈拍は回数だけではなくて、リズムも重要です。触診ですぐに不整脈や期外収縮がわかります。
ちなみに180bpm以上のときは触れないこともあります。
体温は高いだけが異常ではないです。
SIRSの診断基準での体温の基準は＞38℃あるいは＜36℃です。
また体温が低いと敗血症もあり得ます。
呼吸
呼吸ってのは意外と重要なんですよ。だから軽視しないでね。
データとして、入院中の院内心肺停止患者の臨床的前兆で呼吸での変化は38％もあります。そんなデータ当てになるのってなるかも知れませんが。
トリアージでの評価で考えましょう。トリアージでの呼吸の回数について、＜10回/分、≧30回/分は「赤」です。大切なことが分かっていただけただろうか。
意識レベル
意識レベルって言ったらJCSとかGCSですね。国試に必ず1問くらいでるやつ。
それだけみるのではなくて、それらに併存する神経局在所見も重要です。
神経所在所見ってのは瞳孔径、眼球偏位、眼振、四肢麻痺、発汗など
裏技ではないが、
急変事例の共通点があるのです。そこは要注意しないといけない。
- 高齢者と薬剤：高齢者は薬剤の副作用が出やすい
- 入院、処置直後：食事や処置で使った薬剤でのアレルギー反応とか
- いつもと違う感じ：雰囲気
- トイレ、浴室、移動中：温度差
- コミュニケーション不足：ベースの状態が分からない
急変はいろんな場面で起きるから難しいんだけどね。
まとめ
今回は急変に対して、早期に異変に気付けるようにVSについての話でした。まぁLv1の話だから簡単なところもあったけど、基礎をしっかりしてないとレベルアップしていかないからね。今回VSを一つ一つ説明しましたが、複数の徴候・変化から総合的に判断も必要なんです。「血圧低下して、脈拍が上昇していたら出血があってる」とか、「体温上昇して、血圧が低下していたら敗血症ショック」とかですね。こう考えるとやっぱり難しいですね。まずは患者の普段の様子を観察しておくことが重要で、一年目でもできることだと思います。業務ばかりに集中していたら難しいかも知れないけど。これが裏技のところにコミュニケーション不足が入る理由。
いやー、頭を使った感じ。簡単な感じにしたかったけど、無理でした。ごめんなさい。
それでも最後まで読んでいただきありがとうございました。私も簡単にせつめいできるようにがんばります。
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