ミスを成長の糧に!インシデント!医療安全!

医療

もうすぐ6月になろうという季節!新人スタッフも少し慣れてきて、一人でできることも増えてきたでしょう。今回は初心を振り返る意味も込めて医療安全についてお話したいと思います。医療安全って幅広すぎるのでインシデントやヒヤリハットについてやろうかなと。

それではインシデントについていってみよう!!

なぜ過去の事例を読むのか?

まずなぜインシデントやヒヤリハットが存在するのか。こういう法則聞いたことないですか?

1つの重大事故の背景には、29の軽微な事故があり、その背景には300の異常が存在する

これはハインリッヒの法則と言って、重大な事故は、軽微な事故を防いでいれば発生しないものであり、軽微な事故はヒアリとするような事例を防いでいれば発生しないという考えです。この法則を聞くとなぜインシデント・アクシデントレポートが必要になってくるのかだいたい察することができると思います。

  • インシデント(ヒヤリハット)、アクシデントレポートを読んで、エラーの傾向(どんな事故が多いか)を把握できる。
  • すでに立案された対策で成果をあげている事例を見ることで、似たような場面でも未然防止に伴った行動がとれる。
  • 結果、重大な事故を防ぐことにつながる。 ⇒報告書は宝物 

職場のためにもヒヤリやハットとしたら自分が悪いと考えず、そういう環境の職場が悪いと思い、どんどんと報告書を書いていきましょう。 だって宝物を作っているのだから。ただ書いて終わりではなく、情報収集する習慣もつけましょう。

ミスは意識によって防げるのか

フェーズ意識モード生理的状態ミス発生率
無意識 失神睡眠1
意識ボケ疲労 居眠り0.1以上
正常 リラックスした状態休息時、定例活動時0.01~0.00001
正常 明晰な状態積極的活動0.000001以下
興奮状態慌てている時、パニック時0.1以上

焦っていると10回に1回ミスが起きるというデータが出ています。焦っているからこそ確認が必要になっていくと考えられます。ちなみに慣れた仕事でも100回や10000回に一度ミスをするとデータにでてます。

  • そもそも医療現場は
    • 忙しいとやるべきことがたくさんある。次々に仕事をこなさなければならない。目の前の仕事をしながら頭は次の事を考えてしまってる。

実はこの状態が極めて危険!! そのために 指差し呼称

指差し呼称ってのはヒューマンエラー防止に非常に有効ということで工事現場やJRなど広く行われている確認方法です。操作・確認対象を「指で差し」、名前を「呼称して」確認する一連の動作

人間は認知特性上、指で差しながら声を出している時、他のことを考えるのは非常に難しいといわれています。 ということは、指差し呼称中は、注意や意識が目の前の仕事に集中しているということです。そのため、忙しい時こそ指差し呼称が必要!!

ただし、声を出し、指を差すだけでもう大丈夫!というものではない。 「~しながら」の確認では意味がない。 自分が何をしようとしているか理解した上で、はじめて指差し呼称という行為も生きてくる!

自分自身では「確認した」と思っていても、ミスに気付かない事もあり、確認のさいには、「前の人が確認したから大丈夫」ではなく「前の人が間違っているかもしれない」という視点を持つことも大切です。

危険を予知する訓練!その名もKYT!

見聞色の覇気ではないです。Kは危険、Yは予知、TはTrainingです。

Kは危険Yは予知TはTrainingです。Tだけなぜか英語。まぁどうでもいいことはここまでで。

危険予知訓練は、職場や作業の状況の中に潜む危険因子とそれが引き起こす現象を、職場や作業の状況を描いたイラストシートを使って、また、現場で実際に作業させたりしながら、小集団で話し合い、考え合い、分り合って、危険のポイントや重点実施項目を指差唱和・指差呼称で確認して、行動する前に解決する訓練です。

医療現場におけるKYTに期待される効果はこれだ!!

  • 自分の看護業務の内容の意味を知ることができる
  • 患者の状態を憶測ではなく正しく捉えることができる
  • 患者やその周囲の環境変化に敏感に気付くことができる
  • 患者やその周囲の環境の変化を予測できるようになる
  • 変化に対して対処できるようになる

ミスを避けるには・・・

  • 間違える可能性をより多く知っておけば、自分なりに注意をすることができる。 ⇒薬剤や左右などの間違いやすいところを認識する
  • 「現場で起きる可能性」を知っておく。 ⇒インシデントレポートのこと
  • 事故防止に役立つ方法を知っておく、その根拠も知っておく。
  • ルールを守ることで自分も守っているという意識を持つ

ルールやマニュアルがつくられたのには、今までの経験からの事故防止や安全な使用といった理由があり、勝手な判断で行動し、ミスが発生した場合、個人が責任をとらないといけなくなります。ルールやマニュアルを守ることは事故を防止する、すなわち患者を守るとともに自分自身を事故の当事者となることから守っていることにもなります

まとめ

初歩的ことが多くてつまらなかったかもしれません。まぁ、振り返りにもなると思うからいいかな。新人さんによかったら読んでもらいたいな。ミスすることはみんなある。先輩だって、過去にものすごいミスをしているかもよ。ミスを隠していると大きな事件になります。ミスしたらいけないという考えはダメ!ミスさせた職場のせいだと思っとくこと。これで少しは気持ち楽になると思います。それではいいインシデントレポートを待っときます。最後まで読んでいただきありがとうございました。

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